A ferramenta FMEA (Análise do Modo das Falhas e seus Efeitos) foi desenvolvida para a indústria com a intenção de identificar e evitar possíveis vulnerabilidades, problemas ou falhas durante um processo. A sua utilização cresce diariamente na área da saúde. Este projeto se propõe a desenvolver uma...

A ferramenta FMEA (Análise do Modo das Falhas e seus Efeitos) foi desenvolvida para a indústria com a intenção de identificar e evitar possíveis vulnerabilidades, problemas ou falhas durante um processo. A sua utilização cresce diariamente na área da saúde. Este projeto se propõe a desenvolver uma metodologia baseada nesta ferramenta. Objetivou-se avaliar os processos que envolvem os pacientes submetidos ao cateterismo cardíaco, analisando as suas principais vulnerabilidades. Para tanto, realizou-se um estudo prospectivo, observacional, com abordagem quantitativa, desenvolvido no Hospital de Messejana em Fortaleza, Ceará. Foram catalogadas as principais vulnerabilidades relacionadas ao cateterismo cardíaco. Realizaram-se auditorias semanais nos prontuários, estimando-se a prevalência das vulnerabilidades computadas. Através da metodologia da ferramenta, calculou-se o Coeficiente de Priorização (CP) de cada vulnerabilidade, identificando aquelas mais impactantes. Os resultados foram expostos em tabelas e gráficos de Pareto com análise da curva A. Cinquenta e seis vulnerabilidades foram analisadas. Aqueles passíveis de ações de melhorias e que tiveram CP superior e, portanto, prioridade de resolução foram: a não utilização do escore SYNTAX (CP de 210); a não hidratação que antecede o procedimento(CP de 168); não realização de jejum 6 antes do procedimento(CP de 150); a não utilização da classificação do American College of Cardiology/ American Heart Association e Society for Cardiac Angiography and Interventions (escores angiográficos) (CP de 150); a não hidratação após o procedimento (CP de 144), infecções antes do procedimento (CP de 144); pacientes anticoagulados ou com distúrbios de coagulação antes do procedimento (CP de 144); ausência do termo de consentimento informado(CP de 140); paciente sem identificação com a pulseira (CP de 125); presença de hematomas após o procedimento (CP de 120). As mesmas foram analisadas, sendo discutido ações de melhoria.
Palavras-chave: Gestão da Segurança; Cateterismo Cardíaco; Análise do Modo e do Efeito de Falhas na Assistência à Saúde.

The FMEA (Failure Mode Analysis and its Effects) tool has been developed for the industry with the intention of identifying and avoids potential vulnerabilities, problems or failures during a process. Its use grows daily in the health area. This project proposes to develop a methodology based on...

The FMEA (Failure Mode Analysis and its Effects) tool has been developed for the industry with the intention of identifying and avoids potential vulnerabilities, problems or failures during a process. Its use grows daily in the health area. This project proposes to develop a methodology based on this tool. The objective of this study was to evaluate the processes involving patients undergoing cardiac catheterization, analyzing their main vulnerabilities. For that, a prospective, observational study was conducted with a quantitative approach, developed at the Hospital de Messejana in Fortaleza, Ceará. The main vulnerabilities related to cardiac catheterization were cataloged. Weekly audits were carried out in the medical records, estimating the prevalence of computed vulnerabilities. Through the tool methodology, the Prioritization Coefficient (CP) of each vulnerability was calculated, identifying the most impacting ones. The results were presented in Pareto charts and graphs with analysis of curve A. Fifty-six vulnerabilities were analyzed. Those eligible for improvement actions and who had higher CP and, therefore, priority resolution were: non-use of the SYNTAX score (CP of 210); the non-hydration that precedes the procedure (CP of 168); no fasting 6 before the procedure (CP of 150); non-use of the American College of Cardiology / American Heart Association classification and Society for Cardiac Angiography and Interventions (CP of 150); non-hydration after the procedure (CP of 144), infections before the procedure (CP of 144); anticoagulated patients or with coagulation disorders before the procedure (CP of 144); absence of the informed consent term (CP of 140); patient with no identification with the bracelet (CP of 125); presence of hematomas after the procedure (CP of 120). They were analyzed, and improvement actions were discussed.
Key Words: Security Management; Cardiac Catheterization; Analysis of the Mode and Effect of Health Care Failures.